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Coma arousal Therapy - Wachkomaerweckungstherapie

Englischsprachiger Artikel von Jacqueline Baker, RN, DipTeach Nrs, Sydney uni. 2000
Veröffentlicht auf der Internetseite www.comarecovery.org
Übersetzt von Ruth Tellert-Weigand, DiplMedPäd 2009


Grundlegendes

Die Grundlage der Wachkomaerweckungstherapie liegt in der Häufigkeit (Frequency), Stärke (Intensity) und Dauer (Duration) der Stimulationen, die der Patient aus seiner Umwelt erhält.
Die Stimulationen erfolgen über die fünf Sinnesorgane Sehen, Hören, Tasten, Geschmack und Geruch, durch die das Gehirn Informationen von der Außenwelt erhält sowie durch körperliche Bewegung. Sensorische Stimulationen sind wichtige Faktoren um das Retikular aktivieriende System (Ort der Bewusstseinskontrolle) zu stimulieren, das Bewusstsein zu erhalten.

Grundsätzlich ist jeder komatöse Patient, der in medizinisch stabiler Verfassung ist, geeignet am Coma-arousal-Programm teilzunehmen.
Komata resultieren häufig aus Schädel-Hirn-Verletzungen verursacht durch Verkehrsunfälle und daher befinden sich diese Kategorie der Patienten häufig in Coma-arousal-Programmen.
Die Patientenerhebung ist von wichtiger Bedeutung vor der Durchführung des Programms.
Dr. Ted Freeman betont, dass es relativ einfach sei den körperlichen Status zu erheben, aber es hingegen sehr schwierig sei den Grad der Hirnfunktion zu messen. Er glaubt, dass die Glascow Coma Scale (GCS) ein einheitliches Vorgehen bei der Erhebung von schweren Gehirnverletzungen ermöglicht, aber bezweifelt die Bedeutung der GSC bei Patienten mit Werten über 9.

Tabelle - Glasgow Coma Scale (GCS) Score

Zu bewertende Reaktion

Beobachtete Reaktion

Punkte

Augenöffnen (O)

spontan
auf Aufforderung
auf Schmerzreiz
kein Augenöffnen

4
3
2
1


Sprachliche Antwort (V)

voll orientiert, prompte Antwort
unvollständig orientiert
verworren, unangemessen
unverständlich
keine verbale Antwort

5
4
3
2
1


Motorische Reaktion (M)

adäquat auf Aufforderung
gezielte Abwehr auf Schmerz
ungezielte Abwehr
Beugesynergismen
Strecksynergismen
keine Bewegung

6
5
4
3
2
1


Schweregrad: Leicht: 14-15 Punkte ; Mittel: 9-13 Punkte ; Schwer: 3-8 Punkte

Ein Ergebnis von 8 oder weniger der insgesamt 15 Punkte ist üblicherweise als Koma bezeichnet. Weil bei der GCS bei den Werten 9 und darüber Ungenauigkeiten auftreten, empfiehlt Freeman die Erhebung der Gehirnfunktion sollte immer die Untersuchung des Sehvermögens, des Hörvermögens und des Tastsinns als ständig wiederkehrende Grundlage mit ein beziehen.

Coma-Arousal-Therapie sollte so bald als möglich nach der Entwicklung eines Wachkomas stattfinden und sollte bereits auf der Intensivstation durchgeführt werden, sobald der Patient medizinisch stabil ist.

Wie Sie sehen werden sind Coma-Arousal-Programme sehr arbeitsintensiv und es hat sich gezeigt, dass sehr interessierte und sorgende Personen- häufig sind es Familienangehörige oder andere Bezugspersonen- die besten Therapeuten sind.
Zusätzlich erhalten die Nahestehenden eher eine Rückmeldung und erkennen diese auch leichter.
Freeman bemerkt: Häufig haben uns die Angehörigen aufgezeigt, dass die Wachheit des Patienten sehr viel größer ist als wir erkannt haben. Wir hören sorgfältig auf diese (Angehörigen), da wir erkennen, dass sie sehr oft Recht haben.

Der Pupillenreflex ist der niedrigste Grad der Sehfunktion. Obwohl dieser Reflex bei einem Komapatienten nicht ausgelöst werden kann, heißt das nicht unbedingt, dass keinerlei Sehfunktion vorliegt. Er schlägt vor, dass eine Lichtquelle etwa 150 Watt stark sein sollte, um eine Verengung der Pupillen auszulösen.

Hat man es geschafft Pupillenreaktionen zu erreichen, so umfasst die Stimulation des Sehens auch den Gebrauch von Stroboskoplichtern und Blitzlichtlampen.
Sobald der Patient seine Augen öffnet werden Blitzkarten benutzt. Diese sind mit Wörtern bzw. Bildern bedruckt und mit klarem Kontrast, z.B. rote Schrift auf gelbem Hintergrund versehen. Es sollte immer mit gesprochenen Worten erklärt werden, was gedruckt ist. Zusätzlich werden verschiedene Umrisse/Formen und Farben eingeführt.

Der Schreckreaktionsreflex (Startle-Reflex) ist der niedrigste Grad der Hörfunktion und ebenso wie bei den visuellen Stimulationen ist die Art der Antwort abhängig von der Intensität des Stimulus.
Geräusche, die wache Menschen vielleicht erschrecken könnten, stimulieren Komatöse nicht. Daher werden sehr laute Geräusche benötigt, um eine Antwort zu erreichen, z.B. zwei Bratpfannen zusammenschlagen, eine laute Glocke läuten oder eine laute Pfeife direkt neben dem Ohr des Patienten. Diese Geräusche sollten unregelmäßig erfolgen, da das Gehirn die Möglichkeit hat bei regelmäßigen Geräuschen abzuschalten.

Berührung ist die dritte Art der Wahrnehmung und kann durch Tiefendruckmassage, Kneifen (Pinching) und Klapsen (Slaping) durchgeführt werden. Ebenso wird der Gebrauch von Vibratoren, LufuSchwämmen und Bürsten empfohlen.  Egal welche Art der Berührungsstimulation man verwendet, wichtig ist die Rauheit, da die Intensität der Stimulation ein wichtiger Faktor ist um eine Antwort zu erzielen.

Gesichtsgrimassen sind ein Hinweis, dass der Geschmackssinn funktioniert und auch hier ist ebenso wie bei den anderen Sinnesfunktionen die Stärke des Stimulus sehr bedeutend. Hunter, Melbourne empfiehlt den Gebrauch von Substanzen wie Essig, Zitronensaft, Senf, Soja Soße, Chili und Salz als intensive und üble(unangenehme) Stimuli. Vorsicht bei Patienten mit Trachealkanüle oder endotrachialem Tubus.

Geruch kann stimulierend angewandt werden durch den Gebrauch von Pfefferminzöl, Eukalyptusöl, Knoblauch, starkem Parfüm, Pflasteralkohol und Ammoniakgeist. Der Stimulus zählt als beantwortet, wenn der Patient Grimassen zieht oder versucht sich Wegzudrehen.

Die aufgezeigten Methoden werden benutzt, um Reaktionen des Patienten zu erzielen und dadurch die Wahrnehmung der Umgebung ablesen zu können.

Zusätzlich sollten, sobald der körperliche Zustand stabil ist, Bewegungsstimuli eingeführt werden. Anfangs werden kleine Lageveränderungen empfohlen, evtl. durch die Anwendung von Schwenktischen verstärkt. Später wird der Patient auf einen sehr großen Ball gelegt entweder auf dem Bauch (Prone-Position) oder auf dem Rücken (Supination-Position), um das Gleichgewicht und die Kopfhaltungskontrolle zu stimulieren. Andere Möglichkeiten wären das Rollen des Patienten von einer Seite über die andere auf einer Matte.

Die Entwicklung des Erwachenden aus dem Koma kann mit der Entwicklung eines Babys verglichen werden, das sich selbst und seine Umwelt immer mehr wahrnimmt. Der komatöse Patient ist nicht fähig seine Umwelt zu erkundigen und benötigt daher die Hilfe anderer Menschen, die ihm die Umwelt präsentieren. Zusätzlich sollte jedoch bedacht werden, dass im Gegenteil zu einem Baby beim komatösen Patienten noch einige Erinnerungen aus seiner früheren Umwelt verblieben sein können.

Hunter glaubt: „Häufigkeit, Stärke und Ausdauer der Stimuli sind die wichtigsten Eigenschaften durch die das Gehirn lernen kann." Er weißt auf die Forschung von Kottke hin, der nachweist das Millionen von Wiederholungen nötig sind um einen Bewegungsablauf für eine spezielle Fähigkeit zu perfektionieren. Daher startet das Coma-Arousal-Programm mit einer Stunde am Tag und steigert sich auf bis zu 6 bis 8 Stunden je Tag.

Durch die Art der Therapie und die erforderliche Häufigkeit und Ausdauer sind Coma-arousal-Programme sehr arbeitsintensiv und zeitaufwendig. Daher wird die Therapie meist durch Angehörige und anderen Bezugspersonen durchgeführt, die in die Durchführung eingewiesen werden. Professionelle Therapeuten, die in dem Programm mitwirken, betonen die sehr positiven Effekte der Beteiligung von Angehörigen. Sie beschreiben, dass die Angehörigen einen Sinn erleben und deren Bemühungen und Gefühle in positive Tätigkeiten gelenkt werden.

Einführung des Coma-Arousal-Programms durch Pflegekräfte

Wie bereits beschrieben sind wir überzeugt, dass der frühe Beginn von Coma-arousal-Programmen den Erfolg stark erhöht. Obwohl die Therapie selbst ein Vollzeitjob ist, zeigten Pflegekräfte, die an einem solchem Programm in Sydney mitwirkten auf, dass es für die Pflegekräfte in Akutkliniken oder Rehaeinrichtungen viele Möglichkeiten gibt die Prinzipien der Coma-arousal-Therapie einzuführen.

Seit vielen Jahren sind sich Pflegekräfte bewusst, dass mit einem bewusstlosen Patienten gesprochen werden muss. Leider hatte dies auch negative Folgen, so z.B. sei vorsichtig was Du sagst, der Patient könnte es hören und erinnert Dich später daran wenn er erwacht ist. Daher folgte daraus oft zu wenig verbale Stimulation für den Patienten. Pflegekräfte haben auch die Stimulation durch Musik angewandt, aber häufig wurde eher der Geschmack der Schwester getroffen als der des Patienten. Auf manchen Intensivstationen wurde die Musiktherapie auf 24 Stunden am Tag ausgeweitet.  Ein stärker ausgewogener Zugang zur Coma-arousal-Therapie kann erfolgreich erreicht werden, wenn Pflegepläne wie bereits beschrieben mehr Schwerpunkt auf die fünf Sinne und Bewegung legen.

Visuelle Erweckung und die Erweckung von Erinnerungen kann durch das Anbringen von hellen Bildern, Postern und Familienfotographien im direkten Umfeld des Patienten erfolgen. Beachten Sie dabei, dass diese Bilder egal in welcher Position der Patient gelagert wird, gesehen werden können. Abwechslung in der Sicht ist wichtig und das Setzen des Patienten an verschiedenen Plätzen der Station, z.B. im Aufenthaltsraum erweitert die visuelle Stimulation. Fernsehen kann ebenso angeboten werden, aber das Programm muss nach dem Geschmack des Patienten gewählt werden.

Hörreize über Musik und Fernsehen sollten nicht ständig angeboten werden, da das Gehirn die Fähigkeit hat auf gleich bleibende Geräusche abzuschalten.
Durch die intensive körperliche Pflegebedürftigkeit wird viel Zeit mit Komapatienten verbracht. Diese Zeit bietet Raum für sinnvolle „Kommunikation".

Berührungen können auf viele Arten durchgeführt werden. Durch den hohen Grad der körperlichen Abhängigkeit existiert ein hoher Anteil von Berührungen. Aktivitäten wie Haare waschen und Baden verstärken mehr noch als das Waschen im Bett die Berührungsstimulation. Ebenso sollten Patienten soweit als möglich angezogen werden. Enganliegende Sportanzüge und Sandschuhe helfen das Erinnern des Tastsinns zu stimulieren und das Anziehen von gut sitzenden Schuhen hilft das Verringern von Spitzfuß. Geschmack und Geruchssinn kann durch die Benutzung von verschiedenen Geschmäckern von Mundreinigungslösungen, vertrauten Pudern, Aftershave und Parfüm stimuliert werden.

Obwohl die Mobilität für Patienten innerhalb eines Stationsbereiches sehr eingeschränkt ist, sollte die Position häufig verändert werden. Bewegungsaktivitäten wie Umlagerungsübungen sollten erklärt werden, um das Bewusstmachen des Körpers und seiner Position zu fördern.

Der Patient sollte auf Bodenmatten platziert werde, sodass er sich frei Bewegen kann bzw. bewegt werden kann ohne verletzt zu werden. Über die Krankenhausumgebung, an die sich der Patient ja bereits gewöhnt hat, hinaus bietet sich im Freien eine große Vielzahl von Sinneseindrücken an.
Der Weg zur Wiedergenesung eines Wachkomapatienten ist langsam, hart und mühselig. Daher benötigen die Pflegekräfte ebenso wie andere Professionelle des Gesundheitssystems und Familien, die sich um den Patienten kümmern, im Bestreben das höchste erreichbare Genesungspotential zu erlangen einen großen Vorrat an Stärke und Energie.

Coma-arousal-Therapie nach einer Hirnschädigung ist kontrovers diskutiert und Gesundheitsexperten bleiben gespalten inwieweit diese positiven Effekten die Lebensqualität verbessern. Die Effektivität ist zurzeit noch nicht bewiesen, da es Probleme bei der Messung den unterschiedlichen vorliegenden Situationen gibt.
Nichtsdestotrotz verbleiben Menschen nach Hirnschädigung mit unterschiedlichen Graden von funktionellen und kognitiven Defiziten und die ständige Pflege und Unterstützung die sie benötigen bleibt ein bedeutendes Problem für ihre Familien. Jede Therapie, die ein Potential zur Genesung oder Verbesserung bietet, egal wie klein dieses Potential sei, verdient es mit voller Anstrengung versucht zu werden, um die Lebensqualität der betroffenen Patienten und ihrer Familien zu verbessern.

Einführung des Coma-Arousal-Programms durch Pflegekräfte

Wie bereits beschrieben sind wir überzeugt, dass der frühe Beginn von Coma-arousal-Programmen den Erfolg stark erhöht.
Obwohl die Therapie selbst ein Vollzeitjob ist, zeigten Pflegekräfte, die an einem solchem Programm in Sydney mitwirkten auf, dass es für die Pflegekräfte in Akutkliniken oder Rehaeinrichtungen viele Möglichkeiten gibt die Prinzipien der Coma-arousal-Therapie einzuführen.

Seit vielen Jahren sind sich Pflegekräfte bewusst, dass mit einem bewusstlosen Patienten gesprochen werden muss. Leider hatte dies auch negative Folgen, so z.B. sei vorsichtig was Du sagst, der Patient könnte es hören und erinnert Dich später daran wenn er erwacht ist. Daher folgte daraus oft zu wenig verbale Stimulation für den Patienten. Pflegekräfte haben auch die Stimulation durch Musik angewandt, aber häufig wurde eher der Geschmack der Schwester getroffen als der des Patienten.
Auf manchen Intensivstationen wurde die Musiktherapie auf 24 Stunden am Tag ausgeweitet.
Ein stärker ausgewogener Zugang zur Coma-arousal-Therapie kann erfolgreich erreicht werden, wenn Pflegepläne wie bereits beschrieben mehr Schwerpunkt auf die fünf Sinne und Bewegung legen.

Visuelle Erweckung und die Erweckung von Erinnerungen kann durch das Anbringen von hellen Bildern, Postern und Familienfotographien im direkten Umfeld des Patienten erfolgen. Beachten Sie dabei, dass diese Bilder egal in welcher Position der Patient gelagert wird, gesehen werden können. Abwechslung in der Sicht ist wichtig und das Setzen des Patienten an verschiedenen Plätzen der Station, z.B. im Aufenthaltsraum erweitert die visuelle Stimulation. Fernsehen kann ebenso angeboten werden, aber das Programm muss nach dem Geschmack des Patienten gewählt werden.

Hörreize über Musik und Fernsehen sollten nicht ständig angeboten werden, da das Gehirn die Fähigkeit hat auf gleich bleibende Geräusche abzuschalten.
Durch die intensive körperliche Pflegebedürftigkeit wird viel Zeit mit Komapatienten verbracht. Diese Zeit bietet Raum für sinnvolle „Kommunikation".

Berührungen können auf viele Arten durchgeführt werden. Durch den hohen Grad der körperlichen Abhängigkeit existiert ein hoher Anteil von Berührungen.
Aktivitäten wie Haare waschen und Baden verstärken mehr noch als das Waschen im Bett die Berührungsstimulation. Ebenso sollten Patienten soweit als möglich angezogen werden. Enganliegende Sportanzüge und Sandschuhe helfen das Erinnern des Tastsinns zu stimulieren und das Anziehen von gut sitzenden Schuhen hilft das Verringern von Spitzfuß. Geschmack und Geruchssinn kann durch die Benutzung von verschiedenen Geschmäckern von Mundreinigungslösungen, vertrauten Pudern, Aftershave und Parfüm stimuliert werden.

Obwohl die Mobilität für Patienten innerhalb eines Stationsbereiches sehr eingeschränkt ist, sollte die Position häufig verändert werden. Bewegungsaktivitäten wie Umlagerungsübungen sollten erklärt werden, um das Bewusstmachen des Körpers und seiner Position zu fördern.

Der Patient sollte auf Bodenmatten platziert werde, sodass er sich frei Bewegen kann bzw. bewegt werden kann ohne verletzt zu werden.
Über die Krankenhausumgebung, an die sich der Patient ja bereits gewöhnt hat, hinaus bietet sich im Freien eine große Vielzahl von Sinneseindrücken an.
Der Weg zur Wiedergenesung eines Wachkomapatienten ist langsam, hart und mühselig. Daher benötigen die Pflegekräfte ebenso wie andere Professionelle des Gesundheitssystems und Familien, die sich um den Patienten kümmern, im Bestreben das höchste erreichbare Genesungspotential zu erlangen einen großen Vorrat an Stärke und Energie.

Coma-arousal-Therapie nach einer Hirnschädigung ist kontrovers diskutiert und Gesundheitsexperten bleiben gespalten inwieweit diese positiven Effekten die Lebensqualität verbessern. Die Effektivität ist zurzeit noch nicht bewiesen, da es Probleme bei der Messung den unterschiedlichen vorliegenden Situationen gibt.
Nichtsdestotrotz verbleiben Menschen nach Hirnschädigung mit unterschiedlichen Graden von funktionellen und kognitiven Defiziten und die ständige Pflege und Unterstützung die sie benötigen bleibt ein bedeutendes Problem für ihre Familien. Jede Therapie, die ein Potential zur Genesung oder Verbesserung bietet, egal wie klein dieses Potential sei, verdient es mit voller Anstrengung versucht zu werden, um die Lebensqualität der betroffenen Patienten und ihrer Familien zu verbessern.